Tríade da Mulher Atleta: O papel da fisioterapia na prevenção de fraturas de estresse

Você já atendeu aquela atleta dedicada, que treina dobrado, controla a alimentação grama por grama e parece ter um foco inabalável? Ela chega ao consultório não porque quer, mas porque uma dorzinha chata na canela ou no pé não a deixa mais correr. Ela diz que é “apenas uma canelite” ou “dor de treino”. Mas, ao conversarmos, descobrimos que a menstruação sumiu há meses e ela acha isso ótimo porque “não atrapalha o treino”. Como fisioterapeuta experiente, meu sinal de alerta dispara na hora. Não estamos lidando apenas com uma dor local; estamos diante de um colapso sistêmico que chamamos de Tríade da Mulher Atleta.

Essa condição é traiçoeira porque ela se disfarça de disciplina. A sociedade e, infelizmente, muitos treinadores, ainda aplaudem a magreza excessiva e o volume de treino insano sem recuperação adequada. O resultado? O corpo entra em colapso. O osso, que deveria ser nossa estrutura mais rígida, torna-se frágil como giz. A fratura por estresse não é um acidente de percurso; é o grito final de um corpo que está operando no vermelho há muito tempo.

Hoje, vamos ter uma conversa franca sobre o que acontece dentro do corpo da mulher atleta. Quero que você entenda que a fisioterapia vai muito além de colocar gelo e ultrassom no local da dor. Nosso papel é ser o guardião da carga, o educador da biomecânica e, muitas vezes, quem identifica o problema antes que o osso quebre de vez. Vamos mergulhar na fisiologia, na mecânica e na prática clínica para proteger essas atletas de si mesmas.

RED-S: A Evolução da Tríade e a Falta de Combustível

O conceito de Disponibilidade Energética: Não é só sobre comer pouco

Antigamente, falávamos apenas em “Tríade” (distúrbio alimentar, amenorreia e osteoporose). Hoje, usamos um termo mais amplo e preciso: RED-S (Deficiência Relativa de Energia no Esporte). Você precisa entender que isso não acontece apenas com atletas que têm anorexia ou bulimia. Acontece com qualquer mulher que gasta mais energia do que consome, mesmo sem querer.

Imagine que o corpo é uma empresa. A energia que a atleta ingere (comida) é o orçamento. Se ela treina muito (gasto alto) e come “normal” ou restrito (receita baixa), a empresa entra em déficit. O corpo não consegue criar energia do nada. O que ele faz? Ele começa a cortar verbas de departamentos que ele considera “supérfluos” para a sobrevivência imediata.

A primeira coisa que o corpo pensa é: “Não tenho energia suficiente para manter o coração batendo e ainda sustentar uma gravidez eventual”. Então, ele desliga o sistema reprodutor. Não é uma doença do ovário, é uma resposta inteligente de sobrevivência à fome oculta. Muitas atletas comem “limpo” demais, cortam grupos alimentares inteiros e, sem perceber, não ingerem as calorias necessárias para sustentar o volume de treino que realizam.

O “Modo Econômico” do corpo e o desligamento do sistema reprodutor

Quando a disponibilidade energética cai abaixo de um certo limiar (estudos apontam para menos de 30 kcal por kg de massa magra), o metabolismo basal desacelera. A atleta pode sentir mais frio, o cabelo pode cair, a digestão fica lenta. É o corpo entrando em “modo econômico”, igual ao seu celular quando a bateria está em 5%.

Nesse estado, o hipotálamo, que é o gerente geral do cérebro, para de enviar sinais para os ovários. A produção de hormônios sexuais, principalmente o estrogênio, despenca. Para a atleta, isso se manifesta como o desaparecimento da menstruação (amenorreia) ou ciclos muito irregulares.

Muitas comemoram o fim da menstruação. Acham prático. Mas, como profissional de saúde, você deve encarar isso como um sinal de falência funcional. Se a menstruação parou sem motivo ginecológico, o corpo está gritando que não tem recursos para se reparar. E se ele não repara o sistema reprodutor, ele também não vai gastar energia reparando microlesões musculares ou ósseas.

A saúde óssea silenciosa: O banco que você saca e não deposita

O osso é um tecido vivo, dinâmico. Todos os dias, células chamadas osteoclastos “comem” o osso velho, e os osteoblastos depositam osso novo. É uma reforma constante. Para que essa reforma aconteça, precisamos de energia e de regulação hormonal.

No cenário do RED-S, temos dois problemas. Primeiro, não há energia suficiente para os osteoblastos trabalharem (construir osso gasta muita caloria). Segundo, a falta de estrogênio aumenta a atividade dos osteoclastos (que destroem osso) e inibe a construção.

O resultado é um desbalanço metabólico. A atleta está sacando dinheiro do banco ósseo todos os dias através do impacto do treino, mas não está fazendo depósitos. O osso vai ficando poroso, as trabéculas internas se afinam. Isso não dói no começo. É uma doença silenciosa que só se revela quando a integridade estrutural falha e a fratura acontece.

O Ciclo Menstrual como o “Quinto Sinal Vital”

Amenorreia não é vantagem competitiva: O mito da atleta “seca”

Existe uma cultura perigosa em alguns esportes, como corrida de longa distância, ginástica e ballet, de que a perda da menstruação é um sinal de que a atleta está “treinando duro o suficiente” ou que está com o percentual de gordura ideal. Precisamos combater essa mentalidade com educação agressiva e baseada em ciência.

Menstruar regularmente (para quem não usa contraceptivos hormonais) é o sinal de que o eixo hormonal está saudável e de que há energia suficiente para todas as funções biológicas. A amenorreia hipotalâmica funcional é patológica. Ela indica que o corpo está sob estresse fisiológico severo.

Atletas em amenorreia têm um risco exponencialmente maior de lesões musculoesqueléticas. O tempo de recuperação delas é mais lento. A performance pode até se manter por um tempo devido às adaptações neurais, mas a queda é inevitável. Não existe alta performance sustentável em um corpo que desligou suas funções básicas.

Estrogênio: O protetor natural que você está perdendo

O estrogênio não serve apenas para a reprodução. Ele é um potente protetor do esqueleto e também tem influência na função muscular e na recuperação de tecidos moles (tendões e ligamentos). Sem estrogênio, a “blindagem” da atleta desaparece.

Em mulheres jovens, essa é a fase onde deveriam estar ganhando o pico de massa óssea que vai sustentá-las na velhice. Se elas perdem massa óssea aos 20 anos, elas entram na vida adulta com ossos de uma mulher de 60. O risco de osteoporose precoce é real e irreversível em muitos casos.

Você precisa explicar para a sua cliente que o hormônio natural dela é o melhor suplemento para evitar fraturas que ela poderia ter. Nenhuma pílula de cálcio substitui a ação anabólica do estrogênio no osso jovem.

A diferença entre anticoncepcional e ciclo natural na proteção óssea

Aqui mora uma confusão comum. A atleta diz: “Mas eu menstruo todo mês”. Aí você pergunta e ela toma pílula anticoncepcional. O sangramento da pílula é um sangramento de privação, não é um ciclo menstrual real. A pílula mascara a amenorreia.

O estrogênio sintético do anticoncepcional não tem o mesmo efeito protetor no osso que o estrogênio endógeno (natural). Estudos mostram que atletas que usam pílula para “tratar” a tríade podem continuar perdendo massa óssea, mas acham que estão bem porque “sangram”.

Como fisioterapeuta, investigar o histórico menstrual real é crucial. Se a atleta usa pílula, perdemos nosso “sinal vital”. Precisamos ficar ainda mais atentos a outros sinais de baixa disponibilidade energética, como fadiga persistente, perda de performance inexplicável e lesões recorrentes.

A Biomecânica da Fratura: Quando a Conta Mecânica Chega

A falha por fadiga: Entendendo a microfissura antes da quebra

A fratura por estresse não acontece porque a atleta pisou num buraco. Ela acontece por repetição. Pense em um clipe de papel. Se você entortar ele uma vez, não quebra. Se você entortar mil vezes, ele aquece e parte. O osso sofre microdanos a cada aterrissagem.

Em um corpo saudável, o descanso repara esses microdanos e torna o osso mais forte (Lei de Wolff). No corpo da mulher atleta com RED-S, a velocidade do dano supera a velocidade do reparo. O osso começa a acumular microfissuras.

Essas fissuras coalescem e formam uma rachadura maior. O periósteo (capa do osso) inflama e dói. Se a atleta ignora a dor e continua correndo ou saltando, a fratura se completa. É uma falha mecânica do material por fadiga cíclica, agravada por um material (osso) que está biologicamente fraco.

A Lei de Wolff invertida: Quando o impacto destrói em vez de construir

Aprendemos na faculdade que impacto gera osso. Isso é verdade, desde que haja nutrientes e hormônios. Sem eles, o impacto gera apenas destruição. O corpo tenta consertar a área estressada, mas como os osteoclastos (que removem osso) estão mais ativos que os osteoblastos, ocorre uma reabsorção óssea local antes da formação de osso novo.

Isso cria temporariamente uma área de maior porosidade. Se a atleta mantém a carga de treino alta justamente nessa fase de “buraco” metabólico, a fratura acontece exatamente onde o corpo estava tentando (falhadamente) se reforçar.

É uma ironia cruel: o mesmo treino que deveria deixar o osso forte é o que o quebra, porque o ambiente metabólico interno é hostil à adaptação.

Locais típicos de dor: Tíbia, metatarsos e colo do fêmur

Você precisa ter um radar apurado para dores em locais específicos. Na corrida, a tíbia (canela) é a campeã. Mas cuidado para não confundir com a Síndrome do Estresse Tibial Medial (canelite muscular). A dor da fratura é pontual, focada em uma moeda de um real, e dói mesmo em repouso à noite.

Os metatarsos (pé) são comuns em quem usa calçados minimalistas ou aumenta o volume rápido demais. Mas o grande perigo, a “zona vermelha”, é o colo do fêmur. Fraturas de estresse no quadril podem ser devastadoras e exigir cirurgia com pinos.

Qualquer dor na virilha ou no quadril profundo em uma mulher atleta com sinais de tríade deve ser investigada imediatamente com ressonância magnética (o raio-X muitas vezes não mostra fratura de estresse inicial). Ignorar essa dor pode custar a carreira da atleta.

O Músculo como Escudo: O Papel da Absorção de Impacto

Fadiga muscular gera sobrecarga óssea: A transferência de responsabilidade

Aqui entra nossa expertise biomecânica. Os músculos são os principais absorvedores de choque. Quando você aterrissa de um salto, a musculatura da panturrilha e do quadríceps trabalha excentricamente (alongando sob tensão) para dissipar a força. Eles agem como amortecedores hidráulicos.

O problema é que o músculo fadiga muito antes do osso. Em uma corrida longa, quando a panturrilha cansa, ela para de absorver o impacto eficientemente. Para onde vai essa energia cinética? Direto para a tíbia.

Se a atleta tem baixa disponibilidade energética, os músculos fadigam mais cedo por falta de glicogênio. Isso expõe o osso a cargas de impacto muito mais cedo no treino. O músculo deixa de ser escudo e o osso vira o para-choque.

A importância da força excêntrica na aterrissagem

A prevenção na fisioterapia passa obrigatoriamente pelo treino de força excêntrica. Precisamos ensinar o músculo a frear o movimento. Um sóleo (músculo profundo da panturrilha) fraco é um convite para fratura de tíbia.

Glúteos fortes impedem que o fêmur rode internamente e sobrecarregue o joelho e a tíbia. O trabalho de fortalecimento para essas atletas não é estético; é estrutural. É construir uma armadura ativa que blinde o esqueleto passivo.

Rigidez (stiffness) vs. Complacência: O equilíbrio para salvar o osso

Buscamos tendões rígidos para performance (mola), mas precisamos de músculos com capacidade de amortecimento. Se o sistema inteiro for muito rígido, o impacto é transmitido como uma onda de choque seca pelo esqueleto (high impact loading rate).

Nossa intervenção envolve treinar a técnica de aterrissagem. Passos mais curtos, aumento da cadência na corrida, aterrissagem suave. Pequenos ajustes biomecânicos reduzem as forças de reação do solo e poupam o osso fragilizado, permitindo que ele se recupere mesmo com a manutenção de alguma atividade.

Gestão de Carga e o Retorno Inteligente

A relação Carga Aguda vs. Carga Crônica: O perigo dos picos de volume

O maior erro no retorno pós-lesão é o “tudo ou nada”. A atleta fica parada 6 semanas e quer voltar correndo 10km. O osso desadaptou. A regra de ouro é evitar picos agudos de carga.

Usamos o conceito de Acute:Chronic Workload Ratio. Basicamente, o que você fez nesta semana (agudo) não pode ser muito maior do que a média do que você fez nas últimas 4 semanas (crônico). Se você dobra o volume de uma semana para outra, você está na zona de risco de fratura.

Para a atleta da tríade, essa margem de erro é mínima. O aumento de volume deve ser lento, talvez 5% a 10% por semana, com semanas de descarga (deload) frequentes para permitir a remodelação óssea.

Dor óssea vs. Dor muscular: Ensinando a atleta a “escutar” o tecido

Uma parte vital do nosso trabalho é educação. A atleta precisa saber diferenciar os tipos de dor. A dor muscular é difusa, melhora com aquecimento, é aquele “dolorido gostoso” do treino.

A dor óssea é traiçoeira. Ela é profunda, persistente, piora com o impacto e continua pulsando depois que o treino acaba. Se a atleta sentir essa dor, o treino acaba na hora. Não existe “correr através da dor” quando o assunto é osso. Ensinar esse limite é o que impede a recidiva.

O sono e a recuperação parassimpática na reconstrução tecidual

A recuperação não acontece na academia, acontece na cama. O sono é a janela anabólica mais potente que existe. É dormindo que liberamos GH (Hormônio do Crescimento) e consolidamos a matriz óssea.

Atletas com RED-S muitas vezes têm sono ruim devido ao estresse hormonal (cortisol alto). Higiene do sono e estratégias de relaxamento para ativar o sistema parassimpático são prescrições fisioterapêuticas tão importantes quanto o exercício. Um corpo que não dorme não conserta fratura.

Terapias Aplicadas e Abordagem Multidisciplinar

Para fechar, o que fazemos na prática clínica com essa paciente?

A Terapia por Ondas de Choque (em estágios específicos e com cuidado) e a Magnetoterapia de alta intensidade podem ajudar a estimular a consolidação óssea em fraturas de difícil cura ou edema ósseo persistente.

A Terapia Manual é essencial para soltar a musculatura que, muitas vezes, está hipertrófica e tensa tentando proteger a área da fratura, gerando tração excessiva no periósteo.

O Treinamento de Força com Carga Controlada é o remédio. Carregar peso (musculação) estimula o osso de forma segura e controlada, diferente do impacto imprevisível da corrida. Substituímos o volume aeróbico de impacto por bicicleta ou natação (sem impacto) e investimos pesado na musculação para recuperar a densidade óssea.

Mas, o mais importante: a fisioterapia sozinha não cura a Tríade. Você precisa trabalhar em equipe com um médico do esporte (para repor hormônios se necessário) e, obrigatoriamente, um nutricionista esportivo. Sem corrigir a ingestão calórica, a sua melhor fisioterapia vai falhar. O osso só cola se tiver cimento e tijolo (comida). Você é o engenheiro da obra, mas o nutricionista é quem entrega o material. Trabalhem juntos.